الاسم

البريد الالكتروني

الهاتف

الجنسية

بلد الاقامة

عدد الأشخاص البالغين (فوق 16 سنة) الراغبين بالعلاج * عدد الأشخاص البالغين (فوق 16 سنة) الراغبين بالعلاج *12345678910أكثر من 10 أشخاص

عدد الأشخاص البالغين (فوق 16 سنة) المرافقين فقط (غير الراغبين بالعلاج) * عدد الأشخاص البالغين (فوق 16 سنة) المرافقين فقط (غير الراغبين بالعلاج) *لايوجد123457689أكثر من 10 أشخاص10

عدد الأشخاص الأطفال (تحت 16 سنة) المرافقين عدد الأشخاص الأطفال (تحت 16 سنة) المرافقينلايوجد123457689أكثر من 10 أشخاص10

تاريخ الوصول للمصحة

تاريخ مغادرة المصحة

هل لديك أي ملاحظات؟